[큰별 문서목록] 4-103 사고 보고서

 

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사고 보고서

큰별 어린이집

시설명(종류) *전담지정종류 포함	(              )					인가일		최초:      년    월    일  변경:      년    월    일
주  소						연락처
시설 현황	정원 (    )명, 현원 (    )명, 종사자 (    )명
운영 현황	0세반(  )명 1세반(  )명 2세반(  )명 3세반(  )명 4세반(  )명 5세반(  )명 시간제(  )명 방과후(  )명 시간연장(  )명 24시간(  )명
사고아동명			성별		남 여				생년월일	년   월   일
사고일자	년  월  일		목격자명						사고시간	오전/오후
사고 당시 시설장 및 담임교사 근무상황
부모연락사항
연락시간	오전/오후			119신고여부			□안함 □신고함(오전/오후)
사고발생 장소	□ 등하원   □ 견학중  □ 실외놀이터   □ 실내놀이실  □ 화장실   □ 복도    □현관           □ 주방   □ 대근육활동실(유희실)  □ 교사실   □ 식당    □ 계단         □기타 (      )
사고당시  활동내용	□ 목욕 및 배변시간    □ 계단오르내리기         □ 점심/간식/수유시간  □ 실내자유놀이         □ 실외자유놀이           □ 계획된 실외놀이  □ 물놀이              □ 견학       □ 낮잠     □ 기타 (           )
상해를 입은 시설 설비	□ 오르기시설     □ 평균대            □ 크롤(기어나가는 시설)  □ 장애설비       □ 현관문/교실문    □ 담     □ 실외고정물  □ 회전대         □ 복합놀이기구      □ 시소  □ 미끄럼틀       □ 그네              □ 바퀴달린 탈 것  □바퀴달린 장난감 □ 잘 모르겠음       □기타 (             )
상해의 유형	□ 화상     □ 쇼크/질식       □ 추락/강타    □ 멍  □ 찢어짐   □ 뼈가 부러지거나 탈구            □ 압박, 눌림  □ 베임     □ 찰과상(벗겨짐)  □ 삠            □ 물림       □ 찔림 □ 식중독   □ 기타 중독       □ 호흡곤란     □ 기타 (            )

상해를 입은 다른 아동이 있는가 ?					□ 예   □ 아니오
사고원인		□ 바닥으로 떨어짐 :  떨어진 높이 약    m                        바닥의 형태 :   □ 뛰거나 발을 헛디뎌 넘어짐   □ 다른 유아에게 물림  □ 차량에 의함                 □ 시설물에 끼임  □ 다른 유아에게 맞거나 밀림   □ 바퀴달린 탈것 (인라인 스케이트 등)  □ 물체에 의해 다침            □ 음식물에 의한 질식  □ 곤충에 물리거나 쏘임         □ 동물에게 물림  □ 열, 추위에 노출             □ 기타 (              )
다친 부위 (좌, 우 표시)		□ 머리     □ 눈(L ,R)   □ 귀(L, R)   □ 코             □ 입   □ 목       □ 가슴      □ 등         □ 엉덩이(L, R)   □ 생식기   □ 팔(L, R)   □ 손(L, R)   □ 다리(L, R)    □ 발(L, R)
사고 관련 특이사항
보육기관에서 행해진 응급처치 (상술 예: 압박붕대, 세척, 붕대 등)
상해·배상보험 가입 현황
□ 상해  □ 배상  □ 기타(      )  보험금 최고한도  인당 (    )만원 건당 (    )만원
응급처치자				의료기관 진료여부		□ 안함    □ 함
의료기관 진료를 한 경우	□ 외래 진료를 받음(예 : 진료실, 응급실)  □ 입원 (            시간/일)
기타 사후처리 상황 (경찰조사, 피해합의 등)
사고아동 보호(치료)를 위한 추후 계획
재발방지를 위한 조치사항
직원 서명	(인)      날짜 :         .        .         오전/오후
부모 서명	(인)      날짜 :         .        .         오전/오후

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